II Ogólnopolska Konferencja Interdyscyplinarne Oblicza Reumatologii 17-18.02.2012 Warszawa

(Hotel Novotel - dawniej Forum, ul. Marszałkowska 94/98)

« strona główna

Formularz zgłoszeniowy

II Ogólnopolska Konferencja




17-18.02.2012 Warszawa

(Hotel Novotel - dawniej Forum, ul. Marszałkowska 94/98)

Krok 1/2

Proszę wypełnić poniższy formularz. Pola oznaczone czerwoną ramką są obowiązkowe.

Imię
Nazwisko
Specjalizacja
Numer prawa wykonywania zawodu

Adres korespondencyjny

Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość

Kontakt

Numer telefonu
Adres e-mail

Opłaty:

  • Opłata rejestracyjna - 330 zł brutto.
    Opłata obejmuje udział w sesjach naukowych, materiały konferencyjne, certyfikat uczestnictwa, wstęp na teren wystawowy firm, przerwy kawowe, obiad 17.02.2012.
     
  • Opłata rejestracyjna z uroczystą kolacją w dniu 17.02.2012 - 450 zł brutto.

    Opłatę prosimy uiścić przelewem w terminie 7 dni od przesłania zgłoszenia, najpóźniej do 31.01.2012.
     
  • Opłata rejestracyjna w dniu Konferencji – 500 zł brutto.
     

Potwierdzam uczestnictwo w kolacji:   Tak    Nie

Opłatę prosimy uiścić przelewem w terminie 7 dni od przesłania zgłoszenia.

ING Bank Śląski Nr rachunku:

02 1050 1025 1000 0090 7238 7161
W tytule przelewu prosimy podać imię i nazwisko

Rezerwacja noclegu w terminie 7-18.02.2012. (pt.-sob.) po uiszczeniu opłaty do 31.01.2012.

ING Bank Śląski Nr rachunku:

02 1050 1025 1000 0090 7238 7161
W tytule przelewu prosimy podać imię i nazwisko

Ceny:

  • Pokój jednoosobowy: 320 PLN brutto
  • Jedna osoba w pokoju dwuosobowym: 220 PLN brutto

Potwierdzam nocleg:   Tak    Nie

Wybieram pokój:   Jednoosobowy    Dwuosobowy

 Oświadczam, że zostałem poinformowany o płatnościach.


Wykonanie: AGINUS

^ powrót do góry

Jesteś 40067 Gościem na naszej stronie.